Достоинства и недостатки обязательного медицинского страхования (ОМС) нужно рассматривать как минимум с двух точек зрения – по сравнению с предшествующей системой финансирования здравоохранения и по сравнению с другими возможными моделями обязательного медицинского страхования. Поэтому, как это ни покажется странным, необходимо начать с наиболее базовых вопросов. Нужно ли вообще медицинское страхование? Для чего оно необходимо? Решает ли система ОМС поставленные задачи?

Необходимость формирования и развития бюджетно-страховой системы здравоохранения продиктована комплексом проблем, требующих оперативных решений. В частности, речь идет об улучшении показателей общественного здоровья, и в первую очередь, о сокращении периодов временной утраты трудоспособности занятых в экономике. Заболеваемость и инвалидизация населения в трудоспособном возрасте ведут к снижению социальной мобильности населения, увеличению иждивенческой нагрузки, росту расходов на социальное и пенсионное обеспечение. Следствием этого является ограничение возможностей повышения дохода и потребления населения, что негативно сказывается на инвестиционной активности бизнеса.

Проблема усугубляется увеличивающейся из года в год экономической нагрузкой на систему здравоохранения, которая затрудняет адаптацию этой системы к быстро меняющимся требованиям в условиях необходимости кардинального повышения качества и конкурентоспособности медицинской помощи.

Преимущества медицинского страхования очевидны – обеспечение доступа населения к медицинским услугам, создание конкурентной среды в сфере медицинских услуг, укрепление материальной базы здравоохранения, повышение ответственности медицинского персонала.

Возрастающая экономическая нагрузка затрудняет адаптацию системы здравоохранения к быстро меняющимся  современным требованиям

Как можно подстелить соломку?

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания населения сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений, что гарантирует гражданам бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, работников и работодателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских представительств (компаний).

Частный сектор медицины финансируется непосредственно пользователями медицинских услуг.

Соответственно этому существуют 3 основные экономические модели систем здравоохранения. Первая модель характеризуется предоставлением медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, и отсутствием системы обязательного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. В некоторых странах ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство на основе разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко такая модель представлена в США, где основа организации здравоохранения – частный рынок добровольного медицинского страхования, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных (Medicade) и пенсионеров (Medicare). Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, или системой частного страхования.

Во второй модели превалирует  исключительная роль государства. Финансирование здравоохранения осуществляется за счет налогов из госбюджета. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно, за исключением небольшого набора медицинских услуг. Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль и, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 года существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, или бюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую, или как систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения основана на принципах смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется, в первую очередь, наличием обязательного медицинского страхования для большей части населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей большинства граждан в медицинской помощи, независимо от уровня доходов, при этом не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений работников и работодателей от заработной платы, средств государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой основы социально-страховой медицины. Такая модель наиболее ярко представлена в Германии, Франции, Нидерландах, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канаде и Японии.

Следует отметить, что любая модель может быть дополнена добровольным медицинским страхованием.

Сколько стоит здоровье нации?

В своих ежегодных статистических докладах ВОЗ называет цифру расходов населения на медицину, которые эта организация считает большими и даже катастрофическими – 10-25% в общей структуре расходов домашних хозяйств или доходов населения. Основное внимание специалисты ВОЗ уделяют платежам, которые производятся  в пункте использования для получения любого вида лечения от любого типа поставщика для любого типа заболевания или проблем со здоровьем. Эти платежи, которые определяются экспертами ВОЗ как «платежи из собственного кармана», исключают любое возмещение третьим лицом, включая медицинское страхование. Платежи «из собственного кармана» считаются самым несправедливым способом финансирования системы здравоохранения, поскольку они предоставляют доступ к медицинским услугам и продуктам здравоохранения только для тех людей, которые могут заплатить за лечение. Однако эти платежи остаются основным источником финансирования во многих странах с низким и средним уровнями доходов. Примечательно, что в странах с высокими доходами на душу населения расходы населения на здравоохранение значительно ниже и наоборот – в странах со среднем и низким уровнями доходов расходы на медицину существенны.

Платежи «из собственного кармана» считаются самым несправедливым способом финансирования системы здравоохранения

Между тем, ВОЗ указывает на прямую зависимость между общими расходами на здравоохранение в расчете на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни. Если в стране среднедушевые расходы на медицину не превышают $500, то ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 67 лет. При увеличении расходов до $1000 ожидаемая продолжительность жизни увеличивается до 70-75 лет, а расходы в интервале $1000-3000 поднимают  этот показатель до 75-80 лет. При дальнейшем увеличении общих расходов на медицину ожидаемая продолжительность жизни растет более низкими темпами.

По данным Всемирного банка, в Узбекистане среднедушевые расходы на здравоохранение  невелики – в 2014 году около $340, причем с 2012 года наметилась тенденция к снижению этого показателя в относительном выражении. В 2012 году затраты на медицину в структуре ВВП достигли максимума – 6%, но в следующие два года эта цифра снизилась до 5,8%. 

«Если вы сейчас не позаботитесь о своей жизни, где вы возьмете другую?»

В Узбекистане нет опыта обязательного медицинского страхования. В Советском Союзе здравоохранение финансировалось из общих налоговых поступлений, и эта система без существенных изменений действует до сих пор. В то же время основы добровольного медицинского страхования были заложены в 2000 году в виде проводимой НКЭИС «Узбекинвест» системы добровольного медицинского страхования, однако ее реальное развитие началось лишь в последние несколько лет. По данным Госстрахнадзора Республики Узбекистан, в 2005 году в стране было всего три компании, оказывающие услуги добровольного медицинского страхования. По итогам 2016 года их стало  уже 20 из 32.

Согласно Постановлению Президента Республики Узбекистан № 2863 «О мерах по дальнейшему развитию частного сектора в здравоохранении» от 1 апреля 2017 года, будет разработана Концепция проекта закона «О медицинском страховании». Предполагается, что законом будут предусмотрены всеобщность и обязательность охвата каждого гражданина системой медицинского страхования. В нем будут прописаны равные права каждого гражданина на медицинские и профилактические услуги, а также гарантии на предоставление оплаченной медицинской услуги стандартного качества в соответствии со страховым полисом. Для граждан, участвующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, должны быть разработаны стимулирующие льготы и преференции.

Однако зарубежный опыт показывает, что внедрение систем обязательного медицинского страхования занимает минимум 10–15 лет. Это в первую очередь требует большой подготовительной работы и пилотирования разработанных моделей в отдельных учреждениях или регионах. В нашей стране основными причинами возможного долгого периода развития медицинского страхования могут быть относительно низкий уровень ожидаемой рентабельности и высокий риск получения некачественных медицинских услуг, а также специфика сферы обязательного страхования, которая требует наличия специализированной инфраструктуры. Подтверждением этого является тот факт, что до сих пор не созданы целевые медицинские страховые организации, а добровольное медицинское страхование, в основном, осуществляют страховые компании как одну из услуг, помимо своих основных видов страховых случаев (кредиты, автострахование, недвижимость, ценные бумаги). Также недостаточно разработана законодательная база страхования медицинского назначения.

В 2005 году в Узбекистане было всего три компании, оказывающие услуги добровольного медицинского страхования, а по итогам 2016 года их стало уже 20

Другая важная проблема – кадровое обеспечение. Не секрет, что в стране нет  специалистов в этой области, и отечественные вузы не проводят подготовку актуариев даже на уровне бакалавриата. А ведь в практике ведущих страховых компаний актуарные расчеты – неотъемлемая часть профессиональной деятельности на страховом рынке. Представляется необходимым создать платформу для подготовки соответствующих специалистов для медицинского страхования. На начальном этапе необходимо подготовить хотя бы небольшое число специалистов по актуарным расчетам для целей медицинского страхования за рубежом или в национальных вузах. В дальнейшем эти кадры смогут вести подготовку будущих отечественных специалистов. А пока следует в срочном порядке разработать программы обучения актуариев и внедрить их в экономических вузах Узбекистана.

Стоит отметить и тот факт, что в Узбекистане страхование до сих пор рассматривается как подразделение финансовой системы. Государственная инспекция по страховому надзору при Министерстве финансов Республики Узбекистан – название говорит само за себя. Такой статус страхования во многом препятствует его развитию, поскольку в системе рыночных отношений функции и задачи финансов и страхования различны. В этих системах страхование выступает как субъект рынка, и отношения между этим сектором и финансовой системой осуществляются через налоги, рынок ценных бумаг и т.п.

В странах с высокими доходами на душу населения расходы населения на здравоохранение значительно ниже, чем в странах со среднем и низким уровнями доходов

Один из важных моментов в становлении страхового рынка – это привлечение иностранных инвестиций в страховую сферу и экономику в целом. В Законе Республики Узбекистан «Об иностранных инвестициях и гарантиях деятельности иностранных инвесторов» указывается: «Иностранные инвесторы могут осуществлять инвестиции на территории Республики Узбекистан путем долевого участия страховых организаций и других предприятий, созданных совместно с юридическими и физическими лицами». В современных условиях, когда расширяется внешнеэкономическая деятельность Узбекистана, создание совместных страховых компаний вполне правомерно. Однако в интересах национального страхового рынка их деятельность на территории республики должна быть строго под контролем.

Лана Цхай, review.uz